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一、保外就医申请书范本

XX县公安局:

我是XXX(申请人)姓名,的因XXXXXX(罪名)被判处XX刑X年,现因XXX(病名或原因),根据《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定,特申请保外就医。

申请人:(签字)

申请日期:XXXX年X月X日

二、罪犯保外就医取保书

我住在________________________________________，单位及职业___________________________，我与XXX__________是_____________关系。罪犯_______________因患病，经公安机关批准，予以保外就医。我愿作为具保人，帮助、督促他在保外就医期间，遵守法纪，积极治疗，接受监督。如发现他有违法犯罪行为，我要及时予以制止，并立即向当地公安机关报告。

此致

_________________看守所

具保人________________(签名或盖章)

被保人________________(签名或盖章)

年月日

三、保外就医的条件

根据法律规定、被判处有期徒刑或者拘役的罪犯有下列情形之一的,可准保外就医:

1、身患而严重疾病、短期内而死亡危险的;

2、身体残疾、生活难以自理的;

3、年老多病,已失去危害社会可能的。

罪犯保外就医的病残情况,应符合《罪犯保外就医疾病伤残范围》的规定下列罪犯、根据法律规定不准保外就医

1、被判处死刑缓期二年执行的罪犯在死刑缓期执行期间的;

2、罪行严惩、民愤很大的;

3、服刑期间自伤自残的。

四、审批程序

1、罪犯如需保外就医、应由监区讨论通过、报狱政科审查、初审同意后,进行病残鉴定。

2、罪犯的疾病鉴定由监狱派人带领罪犯到省人民政府指定的医院进行。医院应当根据罪犯的病情组织有关科室医生成立3人以上鉴定小组、负责出具鉴定文件、并附诊断、辅助诊断等证明文件、在鉴定文件上签名盖章。

3、呈报保外就医之前、监狱应征求罪犯家属所在地公安机关意见、公安机关应当及时回复。对罪犯的保外就医必须有担保人。

4、监狱接到罪犯被批准保外决定后(监狱审查后报省局批准)应及时通知担保人、担保人应向监狱交纳2000至5000元保证金后办理出监手续。

如果申请也应由个人申请,不能是家属申请。

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保外就医申请书范本拓展阅读

如何申请保外就医？

案例：

2014年6月某天，张某大量饮酒后，与水果店员工李某发生口角，持西瓜刀将被害人李某砍伤，致李某左肱骨远端、尺骨鹰嘴骨折。经鉴定，被害人李某的损伤程度为重伤。后张某家属赔偿被害人李某经济损失人民币25万元，取得李某谅解。南京市玄武区人民法院以张某犯故意伤害罪，判处有期徒刑3年。羁押期间，张某出现流泪、流涕、流汗和瞳孔扩大、体温升高、脉搏加快、恶心、呕吐、腹痛腹泻等症状，持续3天后，出现强迫性觅酒行为，并出现攻击和自残行为。经会诊确定张某为：重度酒精依赖症，重度戒断综合症，需办理保外就医手续。问由谁来申请保外就医？谁来决定保外就医？

平明解析：

提出保外就医申请的主体根据罪犯所处的阶段不同，由不同的单位或个人提出。如果罪犯是在监狱、看守所服刑，则由监狱、看守所组织对罪犯进行病情诊断、妊娠检查或者生活不能自理的鉴别。罪犯本人或者其亲属、监护人也可以向监狱、看守所提出书面申请。这是因为罪犯在服刑期间，监狱和看守所对罪犯的身体情况更清楚，当发现罪犯的健康出现异样不适合羁押时，由监狱和看守所进行诊断和鉴别。另外，罪犯本人或者其亲属、监护人也可以知晓罪犯的健康状况，也可以由他们书面提出申请。因此，对关押在监狱和看守所的人提出保外就医申请的，是监狱、看守所或者是罪犯本人、其亲属、监护人。

如果罪犯处于法院交付执行前，则由被告人及其辩护人向人民法院提出暂予监外执行的申请，看守所可以将有关情况通报人民法院。人民法院依照规定程序对被告人、罪犯的病情、妊娠检查或者生活不能自理的情形进行诊断和鉴别。这是因为被告人虽已经判刑，但可能在上诉期或发回重审期，法院未交付执行，被告人仍被羁押在就近的看守所，此时被告人或其辩护人申请保外就医。同时若被告人有突发的疾病或者其本人没有申请或者没有辩护人的，作为羁押场所的看守所也可以将有关情况通报给法院由法院来决定是否适用保外就医。

本案中张某在羁押期间，经会诊确定为，重度酒精依赖症，重度戒断综合症，需办理保外就医手续。此时，因其已经在监狱服刑，因此对于是否适用保外医，由应当监狱提出意见。具体步骤如下：由监区提出意见，由监区人民警察集体研究，提出提请暂予监外执行建议，经监区长办公会议审核同意后，报送监狱刑罚执行部门审查。监狱刑罚执行部门将暂予监外执行建议和评审意见连同人民检察院意见，一并报请监狱长办公会议审议。监狱长办公会议决定提请暂予监外执行的，由监狱长在《暂予监外执行审批表》上签署意见，加盖监狱公章，并将有关材料报送省、自治区、直辖市监狱管理局。监狱管理局应当自收到监狱提请暂予监外执行材料之日起十五个工作日内作出决定。

法条链接：

《暂予监外执行规定》（2014年）

第八条 对在监狱、看守所服刑的罪犯需要暂予监外执行的，监狱、看守所应当组织对罪犯进行病情诊断、妊娠检查或者生活不能自理的鉴别。罪犯本人或者其亲属、监护人也可以向监狱、看守所提出书面申请。

　　第十七条 对符合暂予监外执行条件的，被告人及其辩护人有权向人民法院提出暂予监外执行的申请，看守所可以将有关情况通报人民法院。对被告人、罪犯的病情诊断、妊娠检查或者生活不能自理的鉴别，由人民法院依照本规定程序组织进行。

　　第十八条 人民法院应当在执行刑罚的有关法律文书依法送达前，作出是否暂予监外执行的决定。

　　人民法院决定暂予监外执行的，应当制作暂予监外执行决定书，写明罪犯基本情况、判决确定的罪名和刑罚、决定暂予监外执行的原因、依据等，在判决生效后七日以内将暂予监外执行决定书送达看守所或者执行取保候审、监视居住的公安机关和罪犯居住地社区矫正机构，并抄送同级人民检察院。

《监狱暂予监外执行程序规定》（2016年）

　 第六条 对在监狱服刑的罪犯需要暂予监外执行的，监狱应当组织对罪犯进行病情诊断、妊娠检查或者生活不能自理的鉴别。罪犯本人或者其亲属、监护人也可以向监狱提出书面申请。

第十二条 对符合办理暂予监外执行条件的罪犯，监区人民警察应当集体研究，提出提请暂予监外执行建议，经监区长办公会议审核同意后，报送监狱刑罚执行部门审查。

第十九条 监狱长办公会议决定提请暂予监外执行的，由监狱长在《暂予监外执行审批表》上签署意见，加盖监狱公章，并将有关材料报送省、自治区、直辖市监狱管理局。

（本例来自于医联互通公共号）

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