病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝...更多病历书写的基本要求的这个问题，以及大家所关心的的内容，我们小编一一为大家详细解答，欢迎浏览。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

病历书写的基本要求拓展阅读

最新！《日间诊疗病历书写基本规范》(试行)

为贯彻落实《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)、《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》(国卫医函〔2016〕306号)、国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心《日间手术管理导则》(2016版征求意见稿)以及《中国医院质量安全管理(第2-25部分：患者服务日间手术)》(2018年团体标准)等文件规定，为进一步加强日间诊疗质量管理，提高日间诊疗病历书写质量、提高工作效率，依据原卫生部《病历书写基本规范》(2010年)及国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》(2018年)等文件，制定《日间诊疗病历书写基本规范》(试行)。第一章 定义及规范

第一条 日间诊疗是指临床诊断明确的患者，按照诊疗计划在入院1日(24小时)内完成计划性诊疗并经短暂观察后出院的一种住院模式，包含手术、操作或其他相关内科治疗，不包括门诊手术。因病情需要延期出院的特殊病例，住院时间不超过48小时。

第二条 日间诊疗病历是医务人员在日间手术、日间化疗等诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

第三条 日间诊疗病历分为日间手术病历和日间非手术病历两类。

第四条 日间诊疗病历书写规范原则上依据原卫生部2010年《病历书写基本规范》以及国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心《日间手术管理导则》(2016版征求意见稿)，可以使用专科化制式病历。

日间诊疗病历不包括非计划性的24小时内入出院或24小时内入院死亡病历。

第二章 日间诊疗病历书写基本要求

第五条 日间诊疗病历内容包括住院病案首页、日间诊疗入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表，手术风险评估表、手术记录或有创操作记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录及评估表，出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单等相关内容。

第六条 日间诊疗入出院记录应参照《病历书写基本规范》24小时内入出院记录的书写要求，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱(重点阐述注意事项、复查时间等)、医师签名。

（1）日间诊疗入出院记录的病史应记录患者主要症状的特点、发病时间、主要伴随症状、诊断经过以及重要的既往史、个人史、过敏史等。重点记录术前应完成的各类检查检验结果、手术医师及麻醉医师术前评估结果、术前准备及注意事项告知内容等。

（2）日间手术病历诊疗经过应当包括手术医师术前查看患者、麻醉医师术前访视、术前禁食、肠道准备、各类知情同意书签署等情况；记录手术名称、手术方式、病理检查、术后应注意观察的重要事项等内容；术后首次病程记录及参加手术医师对患者病情观察及处置情况等。术后首次病程记录也可单独书写。

（3）日间非手术病历诊疗经过应当包括接受治疗前准备情况，医师查看患者情况、各类知情同意书签署等情况；主要操作或治疗的名称、时间、具体的操作或治疗内容、操作或治疗后的注意事项及重点观察事项等。

（4）出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断、出院评估等。日间手术患者可使用《PADS评分量表》、《日间手术患者出院评估表》(见附件1、2)，各医疗机构可根据实际情况对内容进行选择和增减。

（5）出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、复查时间、随访计划等。出院注意事项应具体明确，注明发生特殊情况的应急处理措施，联系电话等；随访计划应明确首次及后续随访安排，委托其他医疗机构随访的应在随访计划中说明。

（6）日间诊疗入出院记录、入院/术前及出院评估记录等病历资料应由主管医师审核签字。患者及主管医师应当获得医疗机构医务部门的授权。

第七条 日间手术记录应当由术者书写，反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名。日间诊疗期间进行有创性操作时，应当在操作完成后即刻书写相应的操作记录。手术记录及有创操作记录应当符合原卫生部《病历书写基本规范》要求。

第八条 日间诊疗病历实施非局部麻醉者，应当包含手术风险评估表、麻醉术前访视记录、麻醉记录单、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录。书写要求应当符合《病历书写基本规范》。

第九条 进行手术、操作或特殊治疗者，日间诊疗病历中应当包含手术知情同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查及特殊治疗同意书等。书写及签署要求应当符合《病历书写基本规范》。

第十条 医嘱单可以仅开具临时医嘱单，应当符合《病历书写基本规范》中相关要求。

第十一条 日间手术病历应当包含术前小结及术前讨论相关内容，依据《医疗质量安全核心制度》要点释义，除急诊手术外，所有住院患者实施手术前必须进行术前讨论，可以根据实际情况开展手术组讨论或医疗团队讨论等形式，术者必须参加术前讨论。

第十二条 日间诊疗患者出院评估不符合出院标准，或有其它原因延迟出院者，预计超过24小时不足48小时者，在日间诊疗入出院记录中书写延长原因、症状体征变化及相应处置治疗等内容。

日间诊疗患者延迟出院超过48小时者，将日间诊疗病历转为普通住院病历，无需重新书写入院记录，但需要另页书写病程记录，首个病程记录内容应包括本病例特点、目前情况、转为常规住院的原因、目前诊断及依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名等。

如病情需要转往其他科室，应按照原卫生部《病历书写基本规范》转出记录、转入记录的书写要求执行。

第十三条 日间诊疗患者入院前的门诊病历应按照《病历书写基本规范》要求书写，在门诊完成的日间诊疗相关内容，应当在门诊病历中记录。

中国医院协会病案专业委员会2022 年 9月27日

来源：中国病案杂志

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